クリニック案内
問診票
初めてご来院される方は、問診票のご記入をお願いしております。
ご家庭のプリンターで印刷し、ご記入のうえお持ちください
あらかじめご記入いただくと、受付がスムーズです。
パソコンでダウンロード・印刷して、ご記入後に受付へお持ちください
※ 印刷が難しい方は、受付で用紙をお渡しいたします。その場でご記入いただけます。
ご記入いただく主な内容
- 症状と、いつごろから続いているか
- 現在治療中の病気・服用中のお薬
- これまでの大きな病気やケガ、手術
- アレルギー（お薬・食べ物）
お薬手帳をお持ちの方は、あわせてご提示ください。
持ち物や保険の取り扱いについては 初めてご来院される方へ をご覧ください。